休学申请

学院 班 同学，性别 ，学号 ，身份证号 。

因 原因需暂时中断学业，经其本人和家长（监护人）的慎重考虑，现决定申请休学，请予批准！

学生签字：

家长（监护人）签字：

年 月 日